コラム column
大腿骨頸部骨折の障害年金|人工骨頭・人工関節を入れた方が知っておきたい事 練馬区の特定社労士が解説
「転んで大腿骨頸部骨折になり、人工骨頭を入れる手術を受けた。障害年金の対象になるのか知りたい」
「国民年金だけだったので、他の社労士事務所に難しいと言われた」
「骨折した後に退職したが、障害年金は受けられるのか分からない」
こうしたお悩みに、障害年金を扱う特定社会保険労務士としてお答えします。結論からお伝えします。人工骨頭や人工関節を入れた場合は、障害厚生年金3級の対象になる可能性があります。ただし、骨折した日(初診日)にどの年金制度に加入していたかで、結果が大きく変わります。
基準は「骨折」ではなく「人工骨頭・人工関節の挿入置換」
障害年金の認定基準は、大腿骨頸部骨折という病名だけで等級を決めるものではありません。日本年金機構の障害認定基準では、一下肢の三大関節(股関節・膝関節・足関節)のうち一関節以上に人工骨頭または人工関節を挿入置換したものを3級と認定します。両下肢の三大関節にそれぞれ挿入置換した場合も、3級です。
挿入置換後も一下肢の用を全く廃した程度以上の状態であるなど、機能障害が重い場合は、上位の等級が認定されることがあります。
骨をピンやプレートでつなぐ手術と、人工骨頭に置き換える手術とでは、扱いが異なります。どの手術を受けたかを、手術記録で確認することが出発点です。
最大の分かれ道は「初診日の年金制度」
障害年金は、初診日にどの年金制度に加入していたかで、請求できる年金が決まります。
| 骨折した日の加入制度 | 請求できる年金 | 等級 |
|---|---|---|
| 厚生年金(会社員・公務員など) | 障害厚生年金 | 1級・2級・3級 |
| 国民年金(自営業・無職・専業主婦など) | 障害基礎年金 | 1級・2級のみ |
判断の基準になるのは、現在や手術時の加入制度ではなく、骨折して初めて医師にかかった日(初診日)の加入制度です。骨折の後に退職して国民年金に切り替わっていても、骨折した時点で厚生年金に加入していれば、障害厚生年金の対象になる可能性があります。
初診日は「骨折して初めて医師にかかった日」
けがの場合の初診日は、骨折して初めて医師にかかった日です。転倒した当日に救急搬送された日、または翌日に近くの整形外科を受診した日が、初診日になります。
手術を受けた病院の受診日と、初診日が異なる場合があります。最初に受診した医療機関で対応できず、転院して手術を受けた場合は、最初に受診した医療機関の受診日が初診日として扱われる可能性があります。
初診日の確認に役立つ資料は、次のとおりです。
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最初に受診した医療機関の受診状況等証明書
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救急搬送の記録、紹介状
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診察券、領収書、お薬手帳
1年6か月を待たなくてよい特例
障害年金は、原則として初診日から1年6か月が経過した日(障害認定日)から請求できます。しかし、人工骨頭や人工関節には特例があります。初診日から1年6か月以内に挿入置換した場合は、その手術日が障害認定日になります。
骨折の手術は、けがの後、早い時期に行われることが多いため、多くの方がこの特例に当てはまります。「1年半は待たなければ」と思い込んでいると、請求の機会を逃してしまいます。
一方、初診日から1年6か月を超えてから挿入置換した場合は、この特例によりません。通常の障害認定日請求や、事後重症請求のどちらが適切かを、個別に確認する必要があります。
保険料の納付要件
原則として、初診日の前日時点で、加入期間の3分の2以上の納付(免除を含む)が必要です。初診日が令和18年3月末日までで、65歳未満であれば、初診日のある月の前々月までの直近1年間に未納がなければよいという特例もあります。
労災・交通事故など、他の制度との関係
仕事中や通勤中の骨折、交通事故による骨折では、他の制度との関係も確認が必要です。
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労災保険:労災の障害補償給付を受けている場合、障害年金との間で調整が行われることがあります。給付の種類によって、調整の有無や内容が異なります。
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第三者行為:交通事故など、加害者がいる場合は、第三者行為事故状況届などの提出が必要になることがあります。
どの制度から給付を受けているかで、手続きが変わります。事前に整理しておくと、後で慌てずに済みます。
3級より上位の等級になることもある
人工骨頭の挿入置換は、原則3級です。ただし、置換後の関節の動き、筋力、歩行の状態が著しく悪い場合は、上位の等級が認定される可能性があります。診断書では、次のような点が重要な情報になります。
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杖や装具の使用状況
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歩行できる距離
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立ち上がり、階段、しゃがむ動作の状況
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痛みの程度
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関節の可動域と筋力
社労士が診断書の内容を指示することはできませんが、主治医に日常の困りごとを正確に伝えるための整理をお手伝いします。
当事務所に依頼するメリット
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初診日を確実に押さえます:骨折後に最初に受診した医療機関と日付を確認します。
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加入制度と納付要件を確認します:請求できる年金の種類と、要件を満たすかを判断します。
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請求時期を見極めます:手術日の特例が使えるか、事後重症請求になるかを検討します。
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診断書の準備を支えます:日常生活の制限を、医師に伝えるための整理をお手伝いします。
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申立書を丁寧に作成します:骨折からの経過と生活の実情が、正確に伝わるようまとめます。
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見通しを率直にお伝えします:難しい点も隠さず、理由と対策を説明します。
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不支給でも諦めません:決定内容を確認し、審査請求を含めて次の手を検討します。
受給をお約束することはできません。支給の判断は日本年金機構が行います。だからこそ、可能性と課題を正直にお伝えします。
他の事務所で断られた方へ
断られる理由には、事務所側の事情も含まれています。
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国民年金で、3級の対象にならない見込みである
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3級では受給額が少ないと判断された
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初診日の特定や、加入制度の確認に手間がかかる
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労災や交通事故との調整が複雑である
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手術から時間が経過している
加入記録と手術歴を確認し直すと、見通しが変わることがあります。 断られた理由をお聞かせいただければ、確認すべき点を整理します。
よくあるご質問
Q. 骨をボルトやプレートで固定する手術でも、対象になりますか。
A. 人工骨頭・人工関節の特例とは別の判断になります。関節の動きや歩行の状態によって、個別に判断されます。
Q. 国民年金で、人工骨頭を入れました。受給できますか。
A. 障害基礎年金には3級がないため、3級の基準を当てはめることはできません。状態によって、個別の判断が必要です。
Q. 骨折後に退職しました。障害厚生年金は対象外ですか。
A. 退職後でも、骨折した日(初診日)に厚生年金に加入していれば、対象になる可能性があります。
Q. 手術から数年経っています。今からでも請求できますか。
A. 手術日の特例を使って、さかのぼって請求できる場合があります。個別の確認が必要です。
Q. 高齢ですが、請求できますか。
A. 年齢によって、請求の可否や時期が変わります。65歳が近い方は、特に早めにご相談ください。
まずは現在の状況をお聞かせください
骨折や手術の後は、治療とリハビリで精一杯になりがちです。しかし、骨折した日の加入制度、手術の日付、受診歴といった情報は、時間が経つほど確認が難しくなります。
「対象になるのか分からない」という段階でも構いません。これまでの経過をお聞かせいただければ、受給の可能性と課題を、正直にお伝えします。
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